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打造医疗保险服务统一平台

打造医疗保险服务统一平台

时间:2011-09-24 12:49 来源:社保查询网 编辑:Sinky 收藏 挑错 推荐

  今年7月,郑州市将把新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)经办业务连同卫生部门原有160多人的业务人员整体移交给中国人寿;

  今年1月1日,通过中国人寿的网络,洛阳市在全国五大城市实现了职工就医异地结算;

  2009年,洛阳市伊川县将城镇职工基本医疗保险委托保险公司经办,迄今为止,这个试点在全国仍是唯一……

  曾经创造了“新农合”经办“新乡模式”和“洛阳模式”的河南保险业,近年来不断创新和完善机制,扩大社会医疗保险经办范围,努力打造统一的医疗保险服务平台。

  河南保险业经办社会医疗保险业务始于新乡市。2003年,“新农合”在全国部分省(市)开始试点。作为试点省份之一的河南,率先在新乡市以政府购买服务的形式委托中国人寿新乡分公司经办“新农合”业务。

  让商业保险公司经办政策性业务,起源于政府意愿。开展“新农合”,政府面临很大压力,需投入大量的人力财力。为了节约成本、保障基金安全、提高效率和服务水平,新乡市政府2003年与中国人寿新乡分公司商谈,将全市8个区县的“新农合”经办业务以服务外包的形式委托给中国人寿。2004年,这项业务正式开办起来。

  在具体运作上,新乡市采取了“管办分离”的运作模式,各级政府承担“新农合”的政策制定、宣传发动和基金征集等工作;政府职能部门专管监督;中国人寿建立一个统一的信息平台,负责基金管理、医疗费用审核和支付等业务,收取一定的管理费用。

  具体流程是:医院将参保患者病历统一交给保险公司初审,保险公司就是否符合住院条件、是否存在违规用药等细节,对每份病历进行审查,审查结果交给政府监管部门进行复审。而患者就诊完毕后可以直接到窗口进行结算直补。

  据中国人寿河南省分公司总经理王新生介绍,最初,让保险公司经办“新农合”业务,存在着不少争议。政府部门有一些人对此有顾虑,保险公司内部也有不同看法。

  “争议很大,当时的法规对托管业务没有明确规定,而且保险公司对做这项业务能够带来的收益并不确定。”河南保监局现任产险处处长、原人身险处处长孔德立说。他告诉记者,保监局统一了思想,认为虽然资金托管不能履行经济补偿的职能,但是却能很好地发挥参与社会管理的职能,符合社会发展大方向。在保监局的积极鼓励和引导下,中国人寿配合政府开展了这一政策性业务。

  经过几年的试点,“新乡模式”显现了独特的优势,让政府、患者和医院都受益良多。与此同时,随着受托基金规模的扩大和对其他业务的带动,保险公司也具有了经办此项业务的可持续性。

  新乡的经验,在河南省内得到了推广和发展。截至2010年底,中国人寿共在新乡、洛阳和安阳3个市28个县区开展了“新农合”经办业务。共覆盖698.1万人,管理基金10.5亿元,支付811.7万人次,支付金额8.4亿元,年度基金使用率为80%。

  在河南采访,不少保险业内人士都向记者介绍说,商业保险公司经办社会医疗保险业务始于新乡兴于洛阳。洛阳在借鉴 “新乡模式”的基础上,经过几年的发展,保险公司受托的业务范围更广,与社会保障的结合也更加紧密。

  洛阳市政府于2007年委托中国人寿洛阳分公司经办“新农合”业务。由于当时“新农合”已经开展起来,洛阳实行了保险公司托管和政府部门自管两种办法。截至2010年底,洛阳市共有488万“新农合”参合账户,其中中国人寿洛阳分公司托管261万。对比之下,中国人寿的规范化管理和专业化运作效率高出很多。与此同时,通过建立“新农合”直补平台,洛阳分公司还实现了农民全市范围内异地就医。洛阳全市市、县、乡三级医院的直补全部纳入公司的网络平台,参合农民可以通过平台无障碍地自由就医,这在全国还是首创。

  立足于“新农合”经办业务平台,中国人寿洛阳分公司经办社会医疗保险的范围不断扩大。2007年7月,国务院决定在79个城市开展城镇居民基本医疗保险试点。洛阳作为试点城市之一,抓住机遇,2008年开始试点时就将城镇居民基本医疗保险基金全部交给中国人寿管理。

  与此同步,洛阳市还将职工和居民大病补充医疗保险、低保医疗救助全部交由中国人寿代办,把原来分属于卫生、社保、民政等部门的资金管理业务统一到中国人寿的信息系统。

  2009年,洛阳市在伊川县开展试点,全国首创保险公司经办城镇职工基本医疗保险业务。据洛阳社保部门有关人士介绍,试点情况良好,今后将在全市推广。届时,将形成一个全市统一的医疗保险服务平台。

  不仅如此,中国人寿洛阳分公司在服务居民看病就医上还有创举。洛阳是新中国成立后重点建设的老工业基地,随着老职工退休回到原籍,以及洛阳城镇职工、居民基本医保和大病补充医保参保人员异地居住和就医的增多,医疗费用的报销成了令人头疼的一大难题。洛阳社保局与中国人寿洛阳分公司联手,利用中国人寿的全国网络优势,于今年1月1日首先在北京、上海、天津、重庆、广州实现了异地就医费用报销的同步结算。年内,还将在沈阳、武汉、南京、哈尔滨、西安等5个城市开通这一业务,最终将扩大到全国所有省会城市。


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