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城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹

城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法

时间:2011-09-24 12:49 来源:社保查询网 编辑:Sinky 收藏 挑错 推荐

  第一条 为完善瑞安市城镇基本医疗保险体系,保障在职、退休人员和灵活就业人员的门诊医疗,根据国家、省、市有关规定,结合我市实际,制定本办法。

 

  第二条 本办法适用于瑞安市范围内已参加城镇职工基本医疗保险住院统筹(以下简称“住院统筹”)的下列单位和个人:

 

  (一)各类企业、事业(不含全额拨款)单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织(以下统称“用人单位”)及其职工(含退休、退职人员)。

 

  (二)本市户籍的灵活就业人员。

 

  第三条 符合本办法规定的用人单位,从本办法实施之月起,自动纳入职工基本医疗保险门诊医疗费统筹(以下简称“门诊统筹”),并从当月起享受门诊统筹待遇。

 

  第四条 用人单位在职人员参加门诊统筹,门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳:

 

  (一)用人单位以当月全部在职职工缴费工资总额的3.5%,按月缴纳。

 

  (二)职工以本人缴费工资的2%,由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

 

  第五条 法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹,门诊医疗保险费由本人按瑞安市规定缴费工资的5.5%,按月缴纳。

 

  第六条 本办法实施前已参加本市住院统筹的灵活就业人员可自愿参加门诊统筹。

 

  本办法实施后新参保的单位职工、灵活就业人员,应当同时参加住院统筹和门诊统筹。

 

  第七条 本办法实施前已参加住院统筹的退休、退职人员,不再缴纳门诊医疗保险费,终身享受门诊统筹待遇(已中断参保的人员除外)。

 

  第八条 本办法实施前已办理退休手续但未参加或已中断享受住院统筹待遇的退休人员,在本办法实施后参加或重新参加城镇职工基本医疗保险住院和门诊统筹的,门诊统筹医疗保险费由单位或本人按当年瑞安市规定的缴费工资的3.5%一次性缴纳,终身享受门诊统筹待遇。

 

  一次性缴费年限计算标准为:70周岁(含)以下的,按实际年龄计算至75周岁;70周岁以上的,按5年计算。缴费年限超过20年的,按20年计算。

 

  第九条 本办法实施后的参保人员达到法定退休年龄时,门诊医疗保险缴费年限不足20年的,在办理退休手续时由所在单位(灵活就业人员由本人)按当年瑞安市规定缴费工资(同住院统筹)的3.5%一次性补足20年,终身享受门诊统筹待遇。

 

  第十条 本办法实施前改制企(事)业单位退休、退职人员门诊医疗包干费仍按原渠道支出。本办法实施后改制的企(事)业单位职工,在本办法实施前已退休、退职的,不再缴纳门诊医疗保险费,终身享受门诊统筹待遇(未参加住院统筹的参照第八条执行);在本办法实施后退休、退职的,门诊和住院统筹医疗保险费同时由用人单位按当年瑞安市规定缴费工资的3.5%和6%分别一次性补足20年后,方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇;门诊医疗包干费不再计提发放。

 

  第十一条 离休、建国前老工人、省级以上劳模、二等乙级伤残军人等四类人员门诊医疗按原规定执行。

 

  第十二条 门诊医疗保险费由地税部门负责征收。

 

  门诊统筹基金纳入城镇职工基本医疗保险基金财政专户统筹使用管理。

 

  城镇职工基本医疗保险基金不足支付时,按照现行财政体制予以解决,由市财政统一划入城镇职工基本医疗保险基金专户。

 

  第十三条 个人账户按照下列规定划建:

 

  (一)在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员,按本人缴费基数2%缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人账户。

 

  (二)根据不同年龄段,按当年月缴费工资的一定比例,从门诊统筹基金中划入个人账户(2010年度退休人员个人账户划建基数按1590元计算)。具体比例为:

 

  1.45周岁以下的,按1%划入;

 

  2.45周岁(含)以上至退休(退职)前的,按1.3%划入;

 

  3.退休(退职)后至70周岁以下的,按2%划入;

 

  4.70周岁(含)以上的,按2.3%划入。

 

  第十四条 门诊统筹基金用于建立参保人员个人账户和支付符合基本医疗保险范围的应由门诊统筹基金负担部分的门诊医疗费用。

 

  第十五条 个人账户用于下列门诊医疗费:

 

  (一)个人账户当年资金,用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用。

 

  (二)个人账户历年结余资金,用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

 

  第十六条 个人账户按照下列规定管理:

 

  (一)个人账户年初预划,当年全部资金可以在本年度(本文所有年度指医疗保险年度,同住院统筹年度)内调剂使用。

 

  (二)一个年度内,参保人员年龄段发生变化的,当年个人账户划入比例不变,从下一年度起予以调整。

 

  (三)参保人员死亡后,个人账户余额可一次性返还法定继承人。

 

  (四)参保人员出国(境)定居的,个人账户余额一次性发还本人。

 

  (五)参保人员工作调动的,个人账户余额可予以转移到调入地;调入地未实行门诊统筹的,其个人账户余额可一次性发还本人;当年度个人账户有透支的,应当结清透支的医疗费。

 

  (六)参保人员中断参保的,当年度个人账户有透支的,应当结清透支的医疗费。

 

  (七)异地转入的参保人员,根据转入当月的年龄,预划当年剩余月份的个人账户。

 

  (八)新增参保人员,根据参保时当月的年龄,预划当年剩余月份的个人账户。

 

  (九)参保人员个人账户中当年划入额不计息,上年末个人账户余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息,每年度计息一次。

 

  第十七条 用人单位及其职工、灵活就业人员参加门诊统筹并按规定缴纳门诊医疗保险费的,参保人员在缴费次月即可享受门诊统筹待遇。

 

  第十八条 参保人员个人账户当年资金支付完毕后,门诊统筹基金起付标准为:在职人员700元,退休人员500元。

 

  参保人员由在职转为退休的,当年度门诊起付标准不变,从下一年度起予以调整。

 

  第十九条 医疗保险年度内,参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费,个人账户当年资金不足支付的,按照下列规定支付:

 

  (一)门诊医疗费在起付标准(含)以下部分,由参保人员个人自负。

 

  (二)门诊医疗费在起付标准以上至最高限额4000元(含)以下的部分,由门诊统筹基金和参保人员按照下列比例负担:

 

  1.在三级及相应医疗机构就医的,门诊统筹基金支付50%,个人自负50%;

 

  2.在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的,门诊统筹基金支付70%,个人自负30%;

 

  3.在一级及社区相应医疗机构就医的,门诊统筹基金支付80%,个人自负20%。

 

  (三)超过最高限额4000元的门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付。

 

  第二十条 用人单位不按规定参保或者不及时缴纳门诊医疗保险费的,其职工(含退休、退职临时享受人员)发生的门诊医疗费,门诊统筹基金不予支付,由用人单位承担。

 

  用人单位欠缴门诊医疗保险费三个月以上的,停止享受门诊统筹待遇。欠费补缴后,其职工在补缴到账后继续享受门诊统筹待遇。

 

  灵活就业人员欠缴门诊医疗保险费一个月以上的,停止享受门诊统筹待遇。欠费补缴到账后继续享受门诊统筹待遇,欠费期间发生的门诊医疗费,门诊统筹基金不予支付,由参保人本人承担。

 

  第二十一条 劳动保障部门应当根据方便就诊、合理布局和积极发展社区卫生服务的原则,确定门诊定点医疗机构、零售药店,并予以公布。

 

  医保经办机构应当与门诊定点医疗机构、零售药店签订门诊医疗服务合同,明确双方的权利、义务和违约责任。

 

  第二十二条 参保人员可在门诊定点医疗机构、零售药店,持医疗证历、社会保障卡选择就医。

 

  参保人员在本市门诊定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费,个人承担的部分直接向门诊定点医疗机构、零售药店支付,门诊统筹基金或者个人账户支付的部分由门诊定点医疗机构、零售药店按规定刷卡记账。

 

  参保人员临时在市外医院就医和在本市门诊定点医疗机构、零售药店发生的未刷卡结算门诊医疗费,不予支付。今后待条件成熟再作调整。

 

  第二十三条 常驻外地工作或者退休异地安置的参保人员,本人应当向所辖医保经办机构提出异地安置申请,经医保经办机构登记备案后,可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构(门诊定点医疗机构应当与住院相同),医疗费回所辖医保经办机构结算。

 

  第二十四条 参保人员经登记备案后在外地发生的门诊医疗费,在办理报销手续时,按其就诊医疗机构的等级标准承担应当由个人承担的医疗费。不能提供就诊医疗机构等级证明的,按照医保经办机构查实的等级标准报销。

 

  第二十五条 参保人员因下列情形发生的门诊医疗费,门诊统筹基金不予支付:

 

  (一)在非定点医疗机构、零售药店发生的门诊医疗费。

 

  (二)住院期间发生的门诊医疗费。

 

  (三)其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。

 

  第二十六条 门诊医疗管理及医疗费结算办法等,参照《瑞安市人民政府关于修改瑞安市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》(瑞政发〔2006〕149号)执行。

 

  第二十七条 劳动保障部门可以会同财政、地税等部门根据经济发展和基金收支平衡情况,制订门诊统筹缴费标准和待遇水平的调整方案,报市政府批准后公布执行。

 

  第二十八条 本办法自2011年7月1日起施行。


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