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安徽:合肥职工医保参保范围酝酿扩容

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安徽:合肥职工医保参保范围酝酿扩容 住院门槛费拟调整

时间:2011-01-07 19:30 来源: 编辑: 收藏 挑错 推荐

    合肥市法制办介绍,若市民对《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定(征求意见稿)》有看法,今天起至9月17日,可登录“合肥政府法制网——地方立法——立法征求意见”专栏,踊跃提出建议或意见,并请留下有效的联络方式。通过网络方式提出意见和建议,可直接在征求意见稿下方点击“发表意见”,市民还可拨电话(传真)3538475建言献策,邮件请寄至“合肥市东流路100号市政务中心1区B座2409市政府法制办立法处”。

    灵活就业人员或纳入

    新修改的法规拟扩大职工医保覆盖范围,在原规定的参保人员范围基础上,增加了“具有合肥市区城镇户口的城镇个体经济组织业主(个体工商户)及其从业人员和灵活就业人员(没有固定工作地址的人员等)”,以及“其他按规定应参加合肥城镇职工基本医疗保险的人员”的规定。

    此外,根据合肥医保基金使用情况及相关规定,为统一参保时间,《征求意见稿》增加了关于参保时间节点的规定。用人单位在2002年12月1日之前成立的,应从2002年12月1日起参加城镇职工基本医疗保险。失业人员在2003年4月30日前办理失业登记的,应自2003年5月起参加或接续城镇职工基本医疗保险,缴纳城镇职工基本医疗保险费。失业人员在2003年4月30日后(含该日)办理失业登记的,应在停止领取失业保险金的次月参加或接续城镇职工基本医疗保险,缴纳城镇职工基本医疗保险费。

    防“带病参保”套取待遇

    此外,为限制“带病参保”或通过迁移户籍套取城镇职工基本医疗保险待遇现象,增加了城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员参保“等待期”的规定。

    征求意见稿规定,此类人员自缴费之月起,连续足额缴费满12个月后享受城镇职工医保待遇。其中,失业人员在停止领取失业保险金后60日内以灵活就业人员身份参加或者接续城镇职工医保并足额缴费的,从实际缴费的次月起享受城镇职工医保待遇。

    城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员应按月连续足额缴纳城镇职工医保费用。连续中断缴费6个月以内续保的,补齐中断期间的医保费用后即可恢复享受待遇。中断期间发生的医疗费用,由城镇个体经济组织业主和灵活就业人员承担,城镇职工医保累计缴费年限连续计算。连续中断缴费超过6个月续保的,续保后连续足额缴费12个月后,恢复享受城镇职工医保待遇,其城镇职工医保缴费年限累计计算。

    男年限25年女20年

    据了解,目前,合肥医保费的征缴和医保政策设定的各种参数均是按全市平均赡养系数20%(即退休人员占全部参保人员的比例平均为20%)测算的。医保政策启动以来,合肥对赡养系数超过20%的参保单位,增加征缴一定的医保费用,以均衡各参保单位的负担。

    随着合肥企业、事业单位改革的进程,退休人员和用人单位对此项规定意见较大,新企业不愿意承担原企业退休人员的医保责任,若继续执行参保单位退休人员赡养比的规定,将造成部分原单位的退休人员的医保待遇得不到保障。同时,为实现参保人员在不同统筹地区和不同医疗保险制度(新农合、居民医保)的转移和衔接,参照杭州等其他城市的经验,《征求意见稿》在医保待遇中增加了“参保年限”的规定。

    参保人员按规定时间参加城镇职工医保并连续缴费至退休,累计缴费年限男满25年、女满20年以上的,方可享受退休人员医保待遇。2002年12月1日以前国家承认的工龄或基本养老保险缴费年限,视同缴纳城镇职工医保的年限。

    住院门槛费政策拟调整

    修改后的规定,部分调整了参保人员医保待遇。目前,合肥市参保人员住院门槛费实行一个年度内第一次全额、二次减半、三次全免的政策。这项政策的实施降低了参保人员住院个人负担,但一些人又利用这一政策频繁住院套取医保基金,为控制住院率,合肥准备取消第三次免门槛费的政策。

    《征求意见稿》规定,参保人员住院时发生的符合城镇职工医保范围内的医疗费用,由统筹基金支付。在合肥一级及以下、二级、三级医院住院的,统筹基金起付标准分别为200元、400元、600元;同一年度内住院两次以上的,自第二次住院起起付标准调整为每次100元、200元、300元。起付标准以下的医疗费用由参保人员个人自付。

    超过起付标准以上,最高支付限额以下部分,由基金和个人共同承担。个人承担的比例分别为三级医院10%、二级医院8%、一级及以下医院6%。退休人员及工作年限满30年以上的在职职工,个人承担比例减半。统筹基金在一个自然年度内最高支付限额为50000元。起付标准和最高支付限额根据经济发展水平适时调整。

    医疗救助费可一次缴纳

    据介绍,为实现企业退休人员与企业在医保待遇问题上“脱钩”,新规定将原规定中退休人员医疗救助保险费由单位按年缴费,调整为在办理退休手续时一次性缴纳20年的医疗救助保险费。

    参保人员在参加城镇职工医保的同时,应参加医疗救助保险,缴纳医疗救助保险费。用人单位在职职工和退休人员的医疗救助保险费由单位承担。单位在职人员医疗救助保险费按月缴纳,达到法定退休年龄时由单位一次性缴纳20年的医疗救助保险费。新规定实施前已享受退休人员医保待遇的人员,应当由单位一次性缴纳剩余年限的医疗救助保险费。

    城镇个体经济组织业主和灵活就业人员参保的,未达到退休年龄前,医疗救助保险费由个人在缴纳城镇职工医保费时一并缴纳。达到法定退休年龄时,应由个人一次性缴纳20年的医疗救助保险费。

    不许医患串通冒名住院

    今后,定点机构地址、民营机构的法定代表人发生变化,出现分立、合并、委托经营或被撤销、关闭的,定点医疗服务协议自然终止,取消定点资格。

    定点医院及其工作人员在提供医疗服务过程中,不得将不享受医保待遇人员的医疗费纳入医保基金支付范围;不得将医保范围外的费用纳入医保基金支付范围;不得违反临床诊疗技术常规,将未经门诊检查或不符合住院指征的病人收治住院;不得违反临床诊疗技术常规,将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次住院。

    此外,不得采用虚假宣传,或减免应由个人支付的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院。或虽然办理了住院手续,但允许病人不住院接受治疗,及虚报医疗费用;医患串通冒名住院;医嘱与实际检查、治疗以及检查、治疗与病情不符等行为。

    个人账户变现服务被禁

    对参保单位和参保人员,征求意见稿亦有规范和约束。参保单位不得虚构劳动关系,为完全丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员等办理医保;不得将不属于医保的人员列入医保范围等。参保人员不得伪造或者冒用他人的社会保障卡就医;不得倒卖基本医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目单和医用材料;不得使用虚假身份证明、虚构劳动关系等参加医保等。

    

    对定点零售药店及其工作人员提供的医疗服务,征求意见稿明确,定点零售药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中,须按处方规定配(售)药品;不得将职工基本医疗保险用药目录以内的药品换成以外药品、生活用品、保健用品或其他物品等;不得为非定点零售药店提供医保结算服务;不得为参保人员提供个人账户变现服务;不得盗取参保人员个人账户资金等。


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