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门诊病历书写范文模版(初诊|复诊|妇科)

时间:2017-11-23我要评论

【导读】门诊病历或许不知道在我们手上拿过多少次,你留意过门诊病历吗?它的格式是什么?需要注意哪些?下面小编已经整理好关于门诊病历书写范文模版,并带格式和注意事项,欢迎阅读。

门诊病历书写范文模版

门诊病历书写格式

1、就诊日期、科室;
2、主诉;
3、现病史;
4、既往病史;
5、查体和专科情况;
6、辅助检查结果;
7、病历记录的右下方写诊断或印象诊断;
8、诊治意见;
9、医师签名。

门诊病历书写范文一(初诊)

徐浦中医院 内科 2017-X-X
主诉:主诉胸闷、气急10天
现病史:患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏,予以丹参片2#、Tid 口服,无明显效果,今来我院就诊。
既往史:原有高血压病2年,不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
体格检查:PE:一般情况,BP:150/90mmHg,心尖搏动强度中等,心率70次/分,律不齐,可闻及早搏,约5-10 次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛,NS(-)。
初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎 冠心病 高血压病(Ⅰ级,高危)
处理:
(1)BCG(提示:频发室性早搏)
(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)
(3)心肌酶检查(正常范围)
(4)慢心律片 50mg×100# 2# Tid po
(5)稳心颗粒10gⅹ20包 10g Bid po
(6)注意事项:休息,避免激动,防止感冒
(7)随诊,建议休息三周

签章:签名:XXX

门诊病历书写范文二(复诊)

徐浦中医院 内科 2017-X-X
复诊:患者胸闷、心悸较前好转
体格检查:PE:一般情况,心率78次/分,律不齐,闻及早搏,约3-5次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛。
初步诊断:病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病(Ⅰ级,高危)
处理:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)
(2)丹参片60# 3# tid
(3)继续服用慢心律片,1# tid
(4)注意休息,随诊。

签章:签名:XXX

门诊病历书写范文三(妇科)

徐浦中医院 内科 2017-X-X
主诉:停经38天
现病史:lmp:09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+)
既往史:体健
过敏史:未发现
月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经:09.10.16
婚育史:已婚
家族史:无特殊
体健:外阴:已婚式
阴道:畅,分泌物量中,乳白
宫颈:颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体:前位,质中,举痛(-)
双附件未及
初步诊断:早孕
处理:
(1)B超(孕80天左右)
(2) 腹痛、出血随诊

签章:签名:XXX

门诊病历书写注意事项

1、门诊病历书写应及时,记录应详细、清楚。门诊病历首页基本资料全面,病历记录用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写,字迹要清楚、不涂改。如有药物过敏,须标明。无药物过敏,写“未发现”。
2、主诉内容是主要症状和体征,简明扼要、规范。
3、重要的或本病相关的既往病史,以及药物过敏史,个人史,家族史。现代病史内容要完整、规范。复诊病人可连续写(可写“上诊复诊”、“病史同前”、但不能写“上证”,需写上病情变化和体格检查)。育龄妇女必须问末次月经。

【相关问答】

1、现病史主要书写什么?
【答】起病情况、主要的症状和特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过。

2、病史记录需要填写哪些内容?
【答】需要记录的内容很多,医生最关注的是主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查。

3、病历书写的重要性有哪些?
【答】①是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据,也是临床医师必须掌握的基本功。
②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证,衡量医疗水平的重要资料;
③是进行临床科研和临床医学教育的重要资料;
④是病人的健康档案,也是预防保健事业的原始资料;
⑤是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

门诊病历常见问题

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